(Wskazanie nazwy rozporządzenia i artykułu lub § od którego chce się uzyskać odstępstwo)
3. Charakterystyka obiektu
a) opis istniejącego stanu zagospodarowania działki objętej wnioskiem o odstępstwo
oraz nieruchomości sąsiednich
b) rodzaj zabudowy wg przeznaczenia w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego albo decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu
c) czy wnioskowane odstępstwo narusza ustalenia miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu?
d) opis zamierzenia inwestycyjnego i jego wpływu na środowisko lub nieruchomości sąsiednie
4. Szczegółowe uzasadnienie konieczności wprowadzenia odstępstwa
(obiektywne przesłanki przemawiające za wprowadzeniem odstępstwa od przepisów techniczno-budowlanych, w tym podanie argumentów przemawiających za uznaniem przypadku za szczególnie uzasadniony oraz przyczyn braku możliwości zastosowania się do obowiązujących przepisów techniczno-budowlanych)
5. Propozycje rozwiązań zamiennych
(rozwiązania zastępcze rekompensujące skutki wprowadzenia odstępstwa)
- projekt zagospodarowania działki lub terenu,
- decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu (w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego),
- pozytywną opinię wojewódzkiego konserwatora zabytków (w odniesieniu do obiektów budowlanych wpisanych do rejestru zabytków oraz innych obiektów budowlanych usytuowanych na obszarach objętych ochroną konserwatorską, wydaną na podstawie art. 9 ustawy – Prawo budowlane),
- pozytywną opinię innych zainteresowanych organów,
- inne opinie i analizy (w zależności od potrzeb).